Inschrijving Masterclass terug

Ik schrijf mij in voor de Masterclass op 26 maart 2010
(u kunt  inschrijven tot 19 maart 2010)

Dhr.  mevr.  
Achternaam:                          
Voorletter(s) of voornaam:   

NB LOPON2-leden hoeven adresgegevens alleen in te vullen als deze zijn gewijzigd, of als het gaat 
     om aanvullende gegevens.

Huisadres  - volledig adres invullen

 e-mail: telefoon:   

Werkadres - volledig adres invullen 

 e-mail:  telefoon:  

Ik ben lid van LOPON²
      U ontvangt een factuur à € 50,--
Ik ben geen lid
      U ontvangt een factuur à € 85,--

 De factuur  graag sturen naar mijn:
  huisadres       Werkadres

Ik wens een vegetarische lunch te gebruiken (lunch is inbegrepen)
Ja.  Nee

Opmerkingen (bijvoorbeeld andere dieetwensen):