Inschrijving Netwerkbijeenkomst terug

Ik schrijf mij in voor de netwerkbijeenkomst: Taal tappen uit het cultuurvat
Vrijdag, 14 oktober, HET PALEIS, Antwerpen
(u kunt  inschrijven tot 7 oktober 2011 - NB bij 40 deelnemers wordt inschrijving gesloten)

Dhr.  mevr.  
Achternaam:                          
Voorletter(s) of voornaam:   

NB LOPON2-leden hoeven adresgegevens alleen in te vullen als deze zijn gewijzigd, of als het gaat 
     om aanvullende gegevens.

Huisadres  - volledig adres invullen

 e-mail: telefoon:   

Werkadres - volledig adres invullen 

 e-mail:  telefoon:  

Factuuradres - volledig adres + de op de factuur te vermelden gegevens invullen
(alleen voor niet leden)

Ik ben lid van LOPON²
      Deelname is gratis
Ik ben geen lid
      U ontvangt een factuur à € 50,--

 De factuur  graag sturen naar:
  huisadres       Werkadres    Factuuradres

Ik wens een vegetarische lunch te gebruiken (lunch is inbegrepen)
Ja.  Nee

Opmerkingen (bijvoorbeeld andere dieetwensen):